[第101期专访]宣武医院吉训明:创新RIC技术解决“小中风大问题” 将创建心脑同治病房

神外前沿讯，很多颈动脉狭窄等老年患者，不愿意选择有创的内膜剥脱术或支架治疗，有没有无创的治疗手段改善症状和长期预后呢？如何降低这些患者围手术期的小中风发生几率？

近期，首都医科大学宣武医院副院长吉训明教授团队在《Circulation》发表论文，阐述了其创新的远隔缺血预适应（RIC）治疗手段，这种物理治疗手段可以显著降低颈动脉狭窄患者围手术期“小中风”的发生几率，从而降低未来发生认知障碍的风险。

吉训明教授表示，远隔缺血预适应训练治疗联合科学的生活方式能够显著改善缺血区脑组织周围的侧枝血流产生类似血管成形或手术搭桥效果，“部分颈动脉和颅内动脉重度狭窄，甚至闭塞患者经过一段治疗后，狭窄程度逐步改善至中度，甚至轻度而不需要放支架了”。

目前，中国已经进入老龄化社会，心脑同治已经成为了不可回避的医学课题。吉训明教授在宣武医院创建了心脑共病中心，目前已经开始了多学科会诊，医院规划的规模为45张床位的心脑同治专业病房即将开业。

近日，在宣武医院办公室，吉训明教授接受了神外前沿的专访，对话实录如下：

宣武医院的神经介入发展与特色

神外前沿：宣武医院在神经介入上的历史？

吉训明：宣武医院的神经介入技术在凌锋教授带领下从2000年开始快速发展。其实在2000年之前颈动脉支架、动脉瘤栓塞和动脉溶栓等技术就已经开展，自从凌锋教授带领团队来宣武后就有了长足的发展。应该说凌锋教授在推动中国神经介入事业的发展上发挥了不可磨灭的贡献，甚至是做了一些开创性的工作。除了把宣武医院的神经介入带到一个世界知名的高度，还为全国每年培养近百名高水平神经介入医生，他们回到各地自己的工作岗位发挥了重要作用。

神外前沿：神经介入主要治疗脑血管疾病吗？

吉训明：神经介入主要治疗出血和缺血性脑血管病、脊髓血管病，也包括神经非血管性疾病如椎体压缩骨折、椎间盘突出等。

神外前沿：手术量上全国什么水平？

吉训明：依托大型的现代化神经介入中心，宣武每年神经介入手术超过5000台，包括急诊动脉瘤破裂出血、急诊动脉血栓、急诊脑静脉血栓、急诊动静脉畸形出血等急诊血管介入；也包括择期脑动脉瘤、动静脉瘘和血管畸形，以及择期颅内外血管狭窄支架成形治疗。

神外前沿：宣武在神经介入上的技术优势是什么？

吉训明：第一，凌锋教授率先推动并建立了脊髓血管畸形的神经介入治疗技术体系。脊髓血管病是疑难病，致残率高，手术难度大。由于中国的人口基数大，患者数量居全球最多，凌锋教授带领团队在脊髓血管病领域做了大量深入、系统工作，积累国际上最大宗病例，并且获得了国家科技进步二等奖。

第二，宣武医院拥有阵容强大、技术精湛的专业化神经介入团队。与脑血管疾病相关的介入技术，宣武医院都有对口的专业团队，比如说动静脉畸形、动静脉瘘、动脉瘤、头颈动脉狭窄的介入治疗都有精心分工的专业团队，特别是由我带领的静脉脑血管病诊治团队，针对该病诊治疑难、致残率和死亡率高的现状，对高颅压和脑静脉病变做了系列研究工作，包括早期诊断、重症患者救治、专业治疗仪器研发、早期预测预警等，培养了大批专业人才，使得我们国家重症脑静脉血栓患者死亡率较欧美降低超过50%，手术成功率提高近一倍，诊治水平在国际上处在领先地位。宣武医院也有幸成为国家卫生与健康委员会的脑静脉病变诊治中心。 

第三，基于首都医科大学神经介入学院的人才培训体系要求，在脑血管病介入和手术方式的选择上，宣武医院的神经介入团队会以患者的病情和最合适的适应症为标准选择干预方式，不局限于自己掌握的介入技能。对于很大一部分脑血管病患者，我们采取介入和手术同台实施的杂交手术，让他们得到最大的神经功能恢复。

第四，宣武医院在急性脑缺血的急诊救治方面，开创了从院前转运开始到院内急救、急诊静脉溶栓到动脉取栓、早期吞咽功能评估和良姿摆放到神经康复等多学科合作的救治工作。另外，宣武医院建立了基于卒中啮齿类动物模型、非人灵长类卒中模型和卒中人群队列的卒中全链条研究平台，用于溶栓药物和医疗器械的筛选与评价研究。

神外前沿：您目前重点工作是什么？

吉训明：作为一名临床医生，救死扶伤是天职，临床是主战场。我一方面负责医院的科研工作，推动全院的科学研究和科研转化工作；一方面带 30 51265 30 15839 0 0 5982 0 0:00:08 0:00:02 0:00:06 5981卒中团队，加强卒中绿色通道建设，发挥急诊科、神经内科、神经外科和重症学科的协同优势，为来院卒中患者提供全链条的个体化治疗手段，打造卓越服务卒中中心。

开创远隔缺血预适应治疗

神外前沿：您最近在《Circulation》发表论文，关于颈内动脉狭窄的远隔缺血预适应（RIC）治疗（点击查看[学术动态]吉训明团队在Circulation发文阐述远隔缺血预适应降低颈动脉狭窄围手术期栓塞发生率），颈内动脉狭窄并非一个新话题，为什么要开展此类研究？

吉训明：第一，随着我国人口老龄化的进程，老年心脑血管病患者的数量越来越多，研发安全、有效、副作用小的治疗手段显得尤为迫切。老年病多为全身性疾病，如动脉粥样硬化性血管病。颈动脉内膜剥脱术和支架植入术解决了严重狭窄局部的血流阻塞问题，然而这样的病人常常合并冠脉狭窄、肾动脉狭窄或下肢动脉闭塞等全身性病变，针对单一部位或系统的治疗干预并不完美。为了给老年人提供一种更安全、疗效更稳定和作用更持久的治疗手段，所以我们创新了远隔缺血预适应（RIC）训练的防治结合治疗方法。

第二，老年性疾病应该从根本上去防治，心脑血管疾病的病理基础是动脉粥样硬化，目前影像学诊断方法只能够看到大血管局部的斑块和管腔狭窄，但对广泛的脑小血管病变（SVD）难以准确诊断和评估，手术更是无法处理。因此，神经外科手术只能针对最严重的大学血管狭窄或闭塞的部位实施干预，但针对系统的基础疾病如不加以干预，预后效果是理想的。

第三，无论支架还是手术，毕竟还是有一定风险的有创干预，并发症和复发风险在所难免。

基于上述三点考虑，我们在首都医科大学低氧医学研究所吕国蔚教授60多年低氧适应理论研究的基础上，创新性建立了双上肢缺血适应脑保护的训练治疗方法。该技术在啮齿类动物、非人灵长类动物和患者身上进行了系统、深入研究，并用于颈动脉狭窄和脑小血管病患者的临床治疗，先后在《Circulation》和《Stroke》杂志发表了令人兴奋的研究结果。研究发现，尽管在颈动脉内膜剥脱和支架置入的高流量医疗中心，围手术期严重手术并发症的发生率比较低，但小中风发生率仍然高达30-40%，期中症状性小卒中患者比例为7%，这一结果与国际大型队列研究结果一致。国际研究发现，无症状性小卒中患者并非无症状，术后未来2-3年发生认知障碍或痴呆的比例高达近30%，可谓“小卒中大问题”。因此，采取将缺血适应技术应用于手术患者，降低颈动脉狭窄支架置入或内膜剥脱患者围手术期小卒中发生率，从而改善手术患者远期预后受到国内外神经内外科学者的极大关注。该技术已经在斯坦福大学、加州大学洛杉矶分校和南卡洛琳娜大学等国际知名的医学中心推广使用。我们经过几年和几轮的持续研究，结果是非常让人满意的，这个技术目前已经常规应用于我们的手术了。

神外前沿：远隔缺血预适应（RIC）治疗是一种药物治疗，还是一种物理干预？

吉训明：是通过科学的物理干预手段，激发人体内源性保护技能。利用我们发明的训练治疗仪，通过对患者双上肢进行循序渐进的反复、间断和相当强度的血流阻断与恢复，达到改善全身组织代谢、增强缺血组织血流代偿，从而实现预防和治疗组织突发严重缺血伤害的目的。这是利用达尔文优胜劣汰的组织进化理论，实现组织自我适应和自我保护的机制。

神外前沿：有人担心这么做，会不会挤破斑块？

吉训明：远隔缺血适应是不会挤破患者无论上肢，还是脑血管和心脏血管斑块的。关于肢体预适应的安全性，国内外做了大量安全性研究，与体外反搏技术不同，该方法既不会引起患者脑血流搏动幅度的改变，导致脑出血，也不会导致血管斑块的破裂，引起心脑血管栓塞。

小血管病变引发的认知功能障碍可以逆转

神外前沿：这种方面在降低脑损伤和功能障碍发生几率上，有数据统计吗？

吉训明：我们的实验研究发现，缺血预适应可以增加缺血脑组织的微血管密度和侧枝循环，从而改善缺血的脑组织功能。另外，我们最近在《stroke》杂志发表了最新的临床研究结果表明，缺血预适应能够逆转脑小血管患者的脑白质变性，从而改善这类患者的认知功能障碍，具有令人振奋的临床转化前景，用于早期血管性痴呆患者的预防，大队列的临床研究正在进行中，我们期待着进一步的研究成果。

国际上也在提所谓的“小中风大问题”，小中风会预示着未来会发生严重的认知功能下降。

神外前沿：这种小中风带来的认知功能障碍和胶质瘤等手术并发症产生的功能障碍、以及已经阿尔斯海默病等有什么不同？

吉训明：胶质瘤引起的认知下降一般是胶质瘤瘤体引起的脑组织功能的破坏，小血管病变所引起的认知功能障碍是由于广泛的小血管病引起的脑组织营养不能，从而导致脑组织广泛的功能网络变化。而阿尔斯海默症是基因调控的颞叶海马组织萎缩，从而导致脑网络功能异常，这和小血管病变引发的广泛性脑认知网络异常不同，后者是可以预防和干预的。

神外前沿：表面上RIC解决了颈动脉狭窄患者围手术期的小中风问题，实际上是解决了未来认知障碍的大问题？ 

吉训明：对，肢体预适应显著减少了围手术期的小栓塞发生率，自然而然降低了未来两、三年发生认知功能障碍的发生率。

神外前沿：围手术期的小栓塞（小中风）之前就没有人专注研究过？

吉训明：为了降低颈动脉支架患者围手术期的脑栓塞风险，国内外专家做了大量研究，包括术前提前给予更大剂量的抗血小板药物、更严格的降脂、使用各种类型的颈动脉狭窄远端栓塞保护装置（保护伞）等，但都没有解决围手术期栓塞发生率高的问题。预适应干预技术通过改善患者的全身验证反应，从而降低围手术期患者的栓塞发生率，缩小栓塞体积，发挥保护作用。

神外前沿：RIC治疗仪是否大幅增加患者的医疗成本和医生操作时间？

吉训明：RIC操作很简单，老年病人都可以在家使用，不需要家人帮助。同时，该治疗方法安全、经济，患者可以在手术前两周在家使用水银血压计训练，也可以租借或购置我们研发的预适应专用仪器训练。水银血压计技术对经济较贫困的边远地区老百姓可及性很强，便于全国推广。

另外，我们团队之所以做这个研究很重要的一个原因就是很多年轻病人不愿意放支架，很多老年患者不适合放支架，我们通过药物联合远隔缺血预适应（RIC）治疗，可以将患者病变侧的脑血流改善得很好，甚至有些脑动脉重度狭窄的病人经过几年的治疗后，而不需要放支架了。包括锁骨下动脉、颈动脉、椎动脉和颅内动脉重度患者，他们的病变血管由重度狭窄转变成中度或轻度狭窄，临床症状完全消失。

神外前沿：RIC除了适合放颈动脉支架的患者外，做内膜剥脱手术的病人在术前也可以做RIC治疗？

吉训明：同样可以，因为做剥脱手术病人在围手术期照样有小栓塞和过度关注损伤的风险。

脑心同治已开诊

神外前沿：宣武医院挂牌脑心同治中心（详情点击：[要闻]“脑心同治”终起航 宣武阜外安贞等“结盟”首医大心脑血管研究中心），脑心同治的概念比较热，但之前好像落到实处的并不多？

吉训明：脑心共防同治是老年社会医学发展的重要一个方向，不可回避。初步研究发现，相当部分急性重症脑卒中患者救治过程中因脑心综合征导致死亡或心源性脑供血不足，进一步导致受损神经功能的进一步恶化，最终导致不可逆性损害；另外，脑动脉粥样硬化性卒中和冠脉粥样硬化性心脏病在80%的老年病患者身上同时发生；阜外医院冠吴永健教授研究报告的一组数据发现，冠心病释放支架的患者中，未来三年发生死亡的患者中超过80%患者死于脑卒中。

作为国内新建的首个心脑共病中心，是首都医科大学心脑血管联合病变临床诊疗与研究中心和北京医管局心脑共病重点专科，也是中国老年医学会心脑共病专委会主任委员单位，积极探索和推动心脑血管病共防同治。首先，通过心血管专家、脑血管专家、放射科专家、血管超声科专家和麻醉科专家的团队门诊，实现疾病的共同诊断；其次，通过心脑血管疾病的联合健康科普宣教，让病人和家属知道如何预防。再次，对于一些心脑共病患者以往传统的单一科室不能实施手术，比如脑血管重度狭窄合并冠脉多支病变不适合神经介入科做手术，或者冠脉重度狭窄合并脑血管严重病变而不适合心脏科手术的患者，我们采用心脑血管专家同台手术的方法进行一站式干预。目前，每周二下午我们已经有了这样一个多学科会诊，包括心脏科、神经科、影像科和血管超声科等专业医生。我们的心脑共病手术室也会很快投入使用。面对老年化社会，我们有义务和决心积极探索心脑共病患者诊治经验，建立合理的临床路径，我全国推广打好坚实基础。

神外前沿：这个病房以神外为主还是心脏科为主？

吉训明：共病病房是业务的概念，而不是管理概念，改变以科室管理为中心为以患者疾病诊治为中心的运营模式。因此，心脑共病病房不能说以谁为主，也不属于哪个科，是打破以传统科室为壁垒的心脑共病防治中心。医生主体来自心血管、脑血管科和内分泌科，服务对象为有过脑卒中病史的心血管病患者或有过心梗的脑卒中患者，他们通过单一学科会诊无法得到完美处置。这些患者，基层医院无能力处置，大型三甲医院的传统专科不善于处置。运营模式是心脑共病中心搭建平台，治疗方案有心血管科、脑血管科和中心人员共同制定；手术由心血管和脑血管专家同台进行，随访信息由三科共享。这是国内外首个创新性建立的老年心脑共病防治一体化多学科合作（MDT）模式，是医院多学科合作的创新性研究平台。老年心脑共病也是我们医院两大重点发展方向之一，作为国家老年疾病医学研究中心，以神经疾病诊治为重点解决老年疑难疾病的新策略。

受访者简介

吉训明，教授，首都医科大学宣武医院副院长、脑卒中中心主任，医学博士，MBA；神经外科主任医师、教授、博士研究生导师。担任北京市脑血管病转化医学重点实验室副主任、北京市老年病医疗研究中心副主任、北京市科委脑血管病首席专家、中国老年医学会副主任委员、卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会副主任委员、首医大宣武医院-哈佛大学麻省总医院中美神经科学研究所中方主任、北京脑重大疾病研究院理事、中华医学会科研管理专业委员会常委和卫生部高颅压与脑静脉病变诊治中心主任等。

师从于我国神经外科专家凌锋教授，主要从事脑卒中筛查与防治工作、急性脑梗死溶栓与神经保护治疗研究、慢性脑缺血的适应保护治疗研究和脑静脉病变的诊断与治疗研究。

先后获得北京市科技新星、新世纪百千万人才、教育部新世纪人才、北京市卫生系统高层次骨干人才和北京市教委优秀青年骨干人才等多项人才项目资助。获得省部级以上科技进步奖励共5项；获得发明专利、使用新型专利授权7项，成果转化2项。

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